Menu

Atopický ekzém (atopická dermatitida - AD)

AD je nejčastějším chronickým kožním onemocněním dětského věku. Postihuje 10-20% dětí, jen v České republice může AD trpět zhruba 500 tisíc lidí, kojenci a malé děti mají ekzém častěji než dospělí.

Ekzém patří spolu s alergickou rýmou a bronchiálním astmatem mezi takzvané atopické nemoci a přítomnost jednoho z nich u pacienta nebo jeho nejbližších příbuzných (rodičů či sourozenců) zvyšuje riziko ostatních, často se vyskytuje v rodinách s astmatem, alergickou rýmou a potravinovou alergií. Děti s AD mají zvýšené předpoklady k pozdějšímu rozvoji alergické rýmy a/nebo bronchiálního astmatu. Tomuto vývoji se říká „atopický pochod“.

Příčiny této nemoci nejsou ještě zcela prokázány, ale podílejí se na něm faktory genetické i faktory prostředí. AD je komplexní genetická porucha, jejíž výsledkem je narušení kožního krytu a porucha kožního imunitního systému s přehnanou imunitní reakcí na alergeny prostředí a mikroorganismy, která vede ke chronickému zánětu kůže.

Projevy

AD typicky (v 50%) začíná v kojeneckém věku, u dalších 30% pacientů se projeví mezi 1 a 5 lety. Hlavními projevy jsou intenzivní svědění kůže, které bývá horší v noci, způsobuje škrábání a tím se kůže poškodí a dochází k typickým kožním projevům. Svědění a škrabání mohou být zhoršeny některými potravinami, vzdušnými alergeny, bakteriální infekcí, snížením vlhkosti vzduchu, nadměrným pocením a dráždivými podněty (vlna, syntetická vlákna, mýdla, detergenty). Ekzematická kůže bývá červená, oteklá, svědivá, suchá, šupinatá, tvrdá a ztluštělá nebo mokvající a strupatá.

Laboratorní vyšetření

Lékař většinou dokáže stanovit diagnosu bez laboratorních vyšetření. Je možné provést krevní testy, které mohou zvýšit pravděpodobnost správné diagnosy, nálezy ale nejsou specifické pro ekzém, mohou být stejné u jiných alergií i jiných nemocí. Na základě podezření je možné vyšetřit specifické protilátky proti různým potravinovým nebo vzdušným alergenům, pozitivní výsledek ale ne vždy znamená alergii na daný alergen a proto jejich eliminace ne vždy zlepší klinický stav.

Léčba

Ekzém se léčí několika různými způsoby. Jako emoliencia se označují preparáty, které zajišťují dosatečnou hydrataci kůže. Základem léčby jsou místní protizánětlivé léky. Důležitou součástí léčby je snaha o identifikaci a eliminaci spouštěcích faktorů. Celková léčba se používá výjimečně při velmi těžkém ekzému.

Hydratace kůže

Pacienti s AD mají zhoršenou funkci kožní bariéry díky sníženému obsahu tukových látek, kůže pacientů s AD je abnormálně suchá. Vlažné koupele trvající alespoň 20 minut s následným použitím emoliencia zvyšuje vlhkost kůže a přináší úlevu. Na trhu je velké množství emoliencií různé konzistence (oleje do koupele, masti, krémy, mléka). O druhu emoliencia je vhodné poradit se s lékařem, v naší ordinaci používáme nejčastěji preparáty Excipial mléka, Linola mast, případně olej do koupele, Lipobase, exsituje celá řada dalších volně prodejných i na recept předepsaných léčiv.

V těžších případech se používají i vlhké obklady, léčba tímto způsobem by ale měla vždy probíhat pod dohledem lékaře.

Místní kortikosteroidy

Místní kortikosteroidy jsou základem protizánětlivé léčby akutního vzplanutí AD. Pacient by měl vždy být správně poučen o způsobu podávání těchto léků k minimalizaci výskytu možných nežádoucích účinků. I ve skupině kortikosteroidů existuje velké množství preparátů s obsahem různé účinné látky a různé konzistence, podle použité látky, konzistence a koncentrace látky mají léky různý stupeň účinnosti a též potenciál nežádoucích účinků. Velmi silné kortikosteroidy by se neměly používat na obličej a na končetiny a trup by se měly dávat jen na kratší dobu. Léčba kortikosteroidy by se měla vždy vysazovat postupně s cílem eliminace opětovaného zhoršení projevů nemoci, po dosažení zlepšení se vždy ještě podává méně účinný preparát nebo se prodlužuje dávkovací interval, dlouhodobé podávání slabších preparátů 2x týdně může bránit novým projevům na místech s vysokou tendencí k ekzému.

Nežádoucí projevy topických kortikosteroidů je možné rozdělit na místní a celkové. Místní reakce zahrnují tvorbu strií a kožní atrofii (ztenčení kůže). Celkové nežádoucí reakce jsou závislé na síle kortikosteroidu, místě aplikace, konzistenci léku, povrchu těla, na který se lék aplikuje a délce používání.

Existují další léky, které pacientovi lékař může doporučit (předepsat). Mezi ně patří tzv. místní imunosupresivní léky (Elidel, Protopic), dehtové preparáty, antihistaminika (např. Dithiaden, který má protisvědivý i celkově tlumivý účinek). Celkově podávané kortikosteroidy se používají výjimečně. Častou komplikací ekzémů jsou různé kožní infekce, které se v případě bakterií léčí místními nebo celkovými antibiotiky.

Eliminace spouštěcích faktorů

Identifikace a eliminace spouštěcích faktorů je velmi důležitá v době akutního vzplanutí i dlouhodobě jako jejich prevence.

Dráždivé látky

Běžnými vyvolávajícími faktory jsou mýdla nebo detergenty, chemikálie, kouř, dráždivé škrabavé oblečení, extrémy vlhkosti a teploty. Dítě s ekzémem by se nemělo mýt mýdlem nebo by se měla používat pouze mýdla s minimálním odmašťovacím účinkem a neutrálním pH a velmi omezeně pouze na špinavá místa (ruce, nohy, obličej, genitál, u adolescentů a dospělých podpaždí a třísla). O konkrétním výrobku je nejlepší se poradit v lékárně.

Nové oblečení by mělo být před prvním použitím vždy vypráno k snížení hladiny chemických látek. Zbytkový detergent po praní může též dráždit, používání tekutého pracího prostředku a 2 cykly máchání pomáhají k odstranění tohoto zbytkového detergentu.

Dítě s ekzémem by nemělo být vystaveno pasivnímu kouření (to platí i pro zdravé děti) a mělo by se vyhýbat  extrémům teploty a vlhkosti prostředí.  Optimálním prostředím je konstantní teplota (20-24) a vlhkost vzduchu (45-55%), v zimě je možno použít zvlhčování vzduchu.

Hygiena

Koupáním některým dětem nevadí, jiným může ekzém zhoršit. Každodenní koupele nejsou povinností, dítě se může koupat dle tolerance každý den nebo i jen 2x týdně. Může stačit jen sprcha a voda má být vždy vlažná. Někdy může lékař předepsat olej do koupele, v tomto případě je potřeba dávat pozor na uklouznutí ve vaně. Nikdy by se neměly používat pěny na koupání (bubliny). Po koupeli by se dítě mělo osušit měkkým ručníkem, ne třením, jen přikládáním a hned po osušení namazat emolienciem (mastný krém nebo mast, který předepíše lékař nebo je lze volně koupit v lékárně). Jiné krémy a masti předepsané lékařem (většinou kortikosteroidy) se mají mazat též hned po koupeli a na ně je ještě možné namazat emoliencium.

Děti s ekzémem by měly mít krátké a čisté nehty. Kůži je možné chránit oblečením, bavlněné rukavičky na noc mohou omezit škrabání.

Sport

Dítěti s ekzémem by měla být umožněna normální fyzická aktivita. Některé sporty mohou být  výhodnější, např. plavání je lepší než sporty i intenzivním pocením, fyzickým kontaktem a těžkou výstrojí (hned po plavání by měla být sprcha k odstranění chlorované vody a promazání).

Při opalování je třeba používat opalovací prostředky k prevenci spálení.

Ekzém a potraviny

Potravinové alergeny se mohou podílet na vzniku nebo zhoršení ekzému. Podíl potravinové alergie na vzniku ekzému je častější u mladších dětí (kojenců do 1 roku) a při těžším ekzému. Asi 40% kojenců a malých dětí se středně těžkou a těžkou AD mají potravinovou alergii. Odstranění alergenů ze stravy může vést ke zlepšení ekzému, ale jejich úplná eliminace může být obtížná, protože nejčastější potravinové alergeny (vajíčka, mléko, pšenice, sója, lískové ořechy, některé druhy zeleniny, luštěniny) bývají součástí mnoha jídel. Vliv potravin na ekzém nejlépe zjistí pozorováním sami rodiče, lékař pak může podezření ověřit kožními testy nebo vyšetřením protilátek proti jednotlivým alergenům z krve. Negativní výsledek vyšetření prakticky vylučuje alergii na danou potravinu, pozitivní výsledek ještě neznamená alergii a měl by být potvrzen kontrolovanou dietní expozicí a eliminací.  Omezení některých vyvolávajících nebo podezřelých potravin by mělo být vždy konzultováno s lékařem, nadměrná dietní opatření mohou vést k poruchám výživy. Rozsáhlá dietní opatření jsou potřebná jen vzácně, i při mnohočetné pozitivitě specifických protilátek nebo kožních testů většina pacientů skutečně reaguje na méně než 3 potraviny.

Uvádí se, že kojení má ochranný vliv proti alergickým nemocem. Co nejdelší kojení je i z jiných důvodů nejlepší pro zdravotní stav kojeného dítěte i kojící matky.

Inhalační (vzdušné) alergeny

U starších dětí může být ekzém zhoršen expozicí alergenům z ovzduší, jako jsou plísně, domácí zvířata (kočka, pes), roztoči, pyly trav a stromů. Při podezření na tyto alergie je též možné provést kožní testy nebo vyšetření protilátek z krve. Při alergii na roztoče může pomoci výměna polštáře a matrací, praní ložního prádla včetně dek a polštářů každý týden v horké vodě, odstranění koberců a snížení vlhkosti vzduchu. Někdy může být vhodné omezení kontaktu s domácími zvířaty (psi, kočky).

Psychické faktory se mohou též na ekzému podílet, eliminace stresových faktorů může průběh zlepšit.

Léčba by měla být řízena lékařem. Při zhoršení vyrážky, rozšíření nebo hnisání je vhodné vždy kontaktovat lékaře.

Prognosa

AD bývá nejtěžší u malých dětí, s věkem má tendenci ke zlepšování, s delšími remisemi (klidnými obdobími) mezi exacerbacemi (akutními vzplanutími). Zhruba 50% pacientů se uzdraví do 5 let věku. V dospělosti se může vrátit ekzém s projevy na rukou. Prognosticky nepříznivými faktory jsou těžší průběh, současná alergická rýma a/nebo astma a přítomnost AD u nejbližších příbuzných.

Prevence

Kojení nebo hypoalergenní formule mohou být přínosem, při identifikaci potravinového alergenu je vhodná jeho eliminace ze stravy matky. Léky označované jako probiotika mohou snížit výskyt a závažnost AD. V prevenci AD se uplatňují podobné principy identifikace a eliminace spouštěcích faktorů jako v léčbě.